职工

姓名

证件

号码

□身份证及号码

□其他及号码

手机

号码

配偶

姓名

证件

号码

□身份证及号码

□其他及号码

手机

号码

商品房买卖合同摘要备案号（购买成都市行政区域内期房或现房填写此项）

不动产权证业务号或房屋所有权证监证号、权证号（购买再交易住房或成都市行政区域外住房填写此项）

收款账户信息

□联名卡卡号

□个人储蓄卡

户名

开户银行

卡号

请选择下述提取情况情形的一种，并在□中打√

□01购买商品住房                                 □02购买再交易住房（□一次性      □贷款）

□03购买单位房改房或集资建经济适用房             □04偿还自住住房贷款本息

□05购买拆迁安置房                               □06建造、翻建、大修自住住房

□07租住自住房

房屋所在区域：   □本市行政区域内            □本市行政区域外

申请人声明

□信息查询声明选择上述提取情形时，申请人授权成都住房公积金管理中心查询本人房产、购房贷款等相关信息，并承诺已征得配偶或共有人同意授权成都住房公积金管理中心查询其房产、购房贷款等相关信息。

□单身声明本人目前为单身，无配偶（包括未婚/离异未再婚/丧偶）选择上述住房消费情形之一向中心申请提取住房公积金。本人保证上述声明真实无误，如因隐瞒真实婚姻状况，本人同意退还所提取的住房公积金，并接受相关处理。

□资料真实性声明申请人保证向成都住房公积金管理中心提交的资料和本申请表所填写的信息均完整、真实、有效，无任何与事实不符的情况，如存在虚假、漏报、隐瞒等行为，申请人同意退还所提取的住房公积金，并愿意承担由此产生的一切法律责任，本人的不良行为记入人行征信系统。

□委托声明（委托代办时填写）本人因___________________不能亲自到成都住房公积金管理中心办理住房公积金提取业务，兹授权委托________________先生/女士（身份证或其他证件号码：_______________________________）代办提取事项。受托人办理提取业务的一切事项，包括但不限于代为签字、填写资料、提交资料、领取资料等，我均承认，由此产生的一切后果均由本人承担。授权期限：本授权委托书签字之日起至代理事项办理完毕之日止。

                                                    申请人同意上述勾选内容，确认签字：            年  月  日

                                                  受托人同意上述受托事项，确认签字：            年  月  日