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成都惠蓉保报销条件
2024-05-09 16:03【我要纠错】

【导语】:成都惠蓉保要在报销范围内才能进行报销,包括医保范围内个人自付医疗费用、医保范围外个人自费医疗费用、国内全自费特定高额药品费用、海外全自费特定高额药品费用。

  要在报销范围内才能报销↓

  报销范围

  责任一:医保范围内个人自付医疗费用

  保险期间内,参保人因疾病或意外在基本医疗保险定点医药机构发生的住院、门诊特殊疾病、单行支付药品、高值药品费用,经基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助等结算后,属于基本医疗保险目录范围内由个人支付的部分。(不含全自费费用和超限价费用)

  年免赔额:

  连续参保人群:0.8万元

  首次或非连续参保人群:1.5万元

  赔付比例:75%

  责任二:医保范围外个人自费医疗费用

  保险期间内,参保人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用,经基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助等结算后,不属于基本医疗保险目录范围,应由个人支付的全自费费用和超限价费用(包括医保不予报销的自费药品、自费诊疗项目、自费医用耗材、自费医疗服务设施)。

  年免赔额:

  连续参保人群:1.3万元

  首次或非连续参保人群:1.5万元

  赔付比例:30%

  责任三:国内全自费特定高额药品费用

  保险期间内,参保人由二级及以上基本医疗保险定点医疗机构的专科医生开具处方,在约定医院或约定药店购买符合《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》限定支付范围的药品费用。

  年免赔额:0元

  赔付比例

  非既往症人群:75%

  连续参保既往症人群:30%

  首次或非连续参保既往症人群:0%

  总计:(责任一)十责任二)十(责任三)年赔付限额合计200万元

  责任四:海外全自费特定高额药品费用

  保险期间内,参保人由海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院的专科医生开具处方,并在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院使用符合《2024年度“惠蓉保”海外全自费特定高额药品目录》限定支付范围的药品费用。

  年免赔额:0元

  赔付比例:非既往症人群:75%

  连续参保既往症人群:30%

  首次或非连续参保既往症人群:0%

  责任四:年赔付限额 30万元

  总计:四项责任年赔付限额合计230万元

  具体保险责任、责任免除、特别约定详见《产品说明书》

  一图看懂

  更多详情:点击查看2024惠蓉保报销攻略(产品说明书)

  不报销范围

  下列任一情形,造成被保险人医疗费用支出的,本产品不承担给付保险金的责任:

  (一)保障责任一(医保范围内个人自付医疗费用)不承担给付保险金责任的情形:

  1.在非基本医疗保险定点医药机构所产生的医疗费用;

  2.在基本医疗保险定点医药机构所产生的医保目录外个人自费医疗费用(包括全自费费用、超限价自费费用);

  3. 被保险人享受基本医疗保险待遇,但因个人原因未使用基本医疗保险报销的;

  4.工伤(职业病)、生育发生的医疗费用,包括但不限于不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查发生的医疗费用;

  5.在中华人民共和国境外(含港、澳、台地区)就医的医疗费用;

  6.应由第三方承担的医疗费用;

  7.应由公共卫生负担的医疗费用;

  8.法律、法规、政策、文件规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的事项。

  (二)保障责任二(医保范围外个人自费医疗费用)不承担给付保险金的责任的情形:

  1.在非基本医疗保险定点医疗机构所产生的医疗费用;

  2.在基本医疗保险定点医疗机构所产生的个人自付费用;

  3.被保险人享受基本医疗保险待遇,但因个人原因未使用基本医疗保险报销的;

  4.工伤(职业病)、生育发生的医疗费用,包括但不限于人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查产生的医疗费用;

  5.在中华人民共和国境外(含港、澳、台地区)就医的医疗费用;

  6.应由第三方承担的医疗费用;

  7.应由公共卫生负担的医疗费用;

  8.已经本产品保障责任三(全自费特定高额药品费用)、保障责任四(全自费海外特定高额药品费用)理赔的药品费用;

  9.各种美容、整形、非功能性矫形、减肥,治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、配镜、装配假眼、假肢、助听器、戒烟、戒酒等发生的费用;

  10.非疾病治疗项目类,如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;

  11.各种不孕不育治疗、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费,鉴定性病检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用),各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用;

  12.不予以支付的诊查服务费用:医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用;

  13.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》中规定的不得纳入基金支付范围的中药饮片;

  14.法律、法规、政策、文件规定的不予支付的事项。

  (三)保障责任三(全自费特定高额药品费用)不承担给付保险金的责任的情形:

  1. 药品处方的开具与本产品《惠蓉保全自费特定高额药品目录》的支付范围不符;

  2. 药品处方未在约定医院开具,或药品未在约定医院或约定药店购买;

  3. 每次药品处方超过壹个月的,超过部分的药品费用;

  4.药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

  5.被保险人的疾病状况,经审核,确定对药品已经耐药,而产生的费用【耐药:指以下两种情况之一:①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展,即定义为耐药。②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现,经规范治疗后,按相关专业机构的指南规范,对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价,得出疾病进展的结论,即定义为耐药。】

  6.根据药品慈善援助方案,应当享受慈善援助的药品费用;

  7.被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全,导致慈善援助用药申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃保险合同项下适用的保险权益。

  (四)保障责任四(全自费海外特定高额药品费用)不承担给付保险金的责任的情形:

  1. 药品处方的开具与本产品《惠蓉保全自费海外特定高额药品目录》的支付范围不符;

  2. 药品处方未在海南博鳌乐城指定医院开具,或药品未在海南博鳌乐城指定医院购买;

  3. 每次药品处方超过壹个月的,超过部分的药品费用;

  4.药品处方的开具与《惠蓉保全自费海外特定高额药品目录》药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

  5.被保险人的疾病状况,经审核,确定对药品已经耐药,而产生的费用【耐药:指以下两种情况之一:①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展,即定义为耐药。②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现,经规范治疗后,按相关专业机构的指南规范,对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价,得出疾病进展的结论,即定义为耐药。】

  6.根据药品慈善援助方案,应当享受慈善援助的药品费用;

  7.被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全,导致慈善援助用药申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃保险合同项下适用的保险权益。

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  • 惠蓉保如何申请理赔?在哪里查询理赔进度?

    “惠蓉保”提供线上和线下两种理赔申请方式,也可以点击菜单栏【个人中心】(仅限参保期)-【理赔申请及查询】-【选择对应年度的理赔申请及查询】。

  • 惠蓉保参保信息填错了如何修改?

    如需修改信息,可以通过“惠蓉保”微信公众号底部菜单栏【个人中心】-【保全服务】,按要求上传资料申请修改。

  • 成都惠蓉保异地就医可以报销吗?

    成都惠蓉保异地就医原则上与在成都就医理赔没区别,但是国内全自费特定高额药品费用不支持异地购药。

  • 2024年度惠蓉保参保期高频问答汇总

    2024年度“惠蓉保”参保期高频问答来了,包括保障范围、参保对象、查询参保状态、常见问答汇总等。

  • 成都惠蓉保订单查询步骤

    如果您是亲自为自己和家人参保的,可在“惠蓉保”微信公众号内依次点击【个人中心】-【订单查询】,即可查询到订单记录哦!

  • 惠蓉保怎么帮家人参保?

    惠蓉保是可以帮家人参保的,参保入口都一样,在填报的时候填写家人的信息就可以帮助他们参保啦。

  • 惠蓉保是全年任意时间都能买吗?

    惠蓉保不是全年都可以买,参保期为2024年5月8日至2024年6月30日,需要在这个时间段购买才可以哦。

  • 在成都的在读大学生可以买惠蓉保吗?

    成都大学生只要参加了成都医保就可以购买哦,大学生参加的是成都城乡居民医保哦,是可以购买的。

  • 惠蓉保现在购买了立马就可以报销吗?

    惠蓉保购买了不能立马报销哦,需要在保障时间才能报销,报销时间为2024年7月1日零时至2025年6月30日二十四时。

  • 惠蓉保医保内/外个人自付药费是指什么?

    惠蓉保医保范围内个人自付医疗费用值得是在基本医疗保险定点医药机构发生的住院、门诊特殊疾病、单行支付药品、高值药品费用,经基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、

  • 惠蓉保中的年免赔额是指什么?

    惠蓉保中的年免赔额指一个保险期间属于保险责任范围的,保险公司不予报销,需要被保险人自行承担的金额。

  • 2024惠蓉保报销名词解释汇总

    2024惠蓉保报销名词解释汇总来啦,包括什么是年赔付限额、年免赔额等你等各个报销相关的名词解释。

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